Mida oleks vaja teada kindlustatud isikul ja tervisehoiuteenuse osutajal kui toimub liiklusõnnetus?

Kui oled sattunud liiklusõnnetuse ohvriks, siis tea, et sinu tervisekahjustuse ravimiseks seotatud ravimid ja muud seadusest tulenevad kulutused maksab kinni liiklusõnnetuse põhjustanud autojuhi kindlustusselts. Eesti Haigekassal (edaspidi haigekassa) ja kindlustuseltsil on oluline roll liiklusõnnetuses kannatanud poolte ravimisel ja muude hüvitiste maksmisel. Oletame sõiduauto X sõidab külje pealt sisse sõiduautole Z, ning sõiduauto X juht tunnistatakse antud liiklusõnnetuses süüdi, siis vastutab kahju eest liiklusõnnetuse põhjustanud autojuhi kindlustusselts.

Sellises situatsioonis tekib alati rahalisi kulutusi, mida esmalt kannab haigekassa ning hiljem nõutakse sisse kindlustuseltsidelt vastavalt ravikindlustuse seaduse §26, mis sätestab, et haigekassal on tagasinõudeõigus isiku suhtes, kes vastutab kindlustusjuhtumi toimumise eest, mille tõttu sai kindlustatud isik ravikindlustushüvitisi, samuti kindlustusandjate suhtes, kes on kahutatud võimaldama hüvitisi sama kindlustusjuhtumi raames.

Mõned drastilised näited haigekassa poolt sisse nõutud summadest, liiklusõnnetuse põhjustaja juhi eest on haigekassa sisse nõudnud kindlustusseltsidelt esimesel pool-aastal 2009 kokku 182 548,00 EEK. Kokku on esimesel pool-aastal sissenõutud ja koostatud liiklusnõudeid summas 4 001 667,68 EEK, mis sisaldab ka eriti suuri nõudeid alates 350 000 EEK, kuid need on pigem erandid kui reeglid.
Kindlustuseltsil lasub üldjuhul kohustus (v.a üksikud seaduses sätestatud erandid nt liiklusõnnetuse põhjustanud joobes juhi ravikulud) hüvitada kõik liiklusvigastuse raviga seotud kulud, sh taastusravi kulud. Ühtlasi on patsiendil õigus nõuda kindlustuseltsilt tema poolt ravimite soetamisele tehtud kulutuste hüvitamist. See on detail, mida kindlustatud isikud sageli ei tea ning millest võiks vastava eriala arst või perearst patsienti esmalt informeerida. Lisaks on isikutel õigus nõuda vastavalt liikluskindlustuse seaduse § 31 kindlustuseltsilt liiklusõnnetusega kaasnevat muid kulutisi, näiteks raviga seotud raviasutse külastamiseks tehtud transpordikulutused ja muud otsesed kulud (sh valu ja vaev).

Seega, läheneme konkreetselt isiku vaatenurgast. Kui tekib vajadus võtta haigusleht, siis 3 esimest päeva on isiku omavastusus, järgmised 4 päeva aga tööandja kohustus. Haigekassa hakkab tasuma ajutise töövõimetuse hüvitist alates 9. päevast. Siin on aga oluline, et ei tekiks arusaamatusi hüvitise suurusest, kuna haigekassa hüvitab ajutise töövõimetuse hüvitist vastavalt ravikindlustuse seaduse § 54 lg 1, mis sätestab, et haigekassa maksab kindlustatud isikule ajutise töövõimetuse hüvitist ühe kalendripäeva eest ühe kalendripäeva keskmisest tulust. Vastavalt ravikindlustuse seaduse § 55 lg 1, mis sätestab, et kalendripäeva keskmine tulu arvutatakse, lähtudes Maksu- ja Tolliameti esitatud kindlustatud isikule arvestatud või makstud sotsiaalmaksu alusel arvutatud tulu andmetest. Haigekassa tasub 70% ühe kalendipäeva eest ühe kalendipäeva keskmisest tulust. Seega kindlustatud isikule on oluline, et tema töötasu arvestatakse õieti ning maksud oleksid korralikult tasutud. Kindlasti tasuks teada, et ka ajutise töövõimetuse osas võib inimene nõuda sisse selle osa, mida ei kata haigekassa poolt välja makstav hüvitise summa, ehk siis vastavalt 30%.

Liiklusõnnetuses kannatanul on õigus nõuda nii soodusravimi ostmisel haigekassa poolt hüvitamata summa tasumist kui ka käsimüügiravimite hüvitamist kindlustusseltsilt. Kui tegemist on soodusravimiga, kirjutab arst välja soodusmääraga (100%, 75%, 50%) retsepti. Ravimit ostes jääb patsiendi kanda alati nn omaosalus ja vastav protsent ravimi hinnast, mida haigekassa ei hüvita. 50% soodustusega ravimi puhul peab ravikindlustatud inimene apteegis ravimi eest tasuma igal juhul 50 EEK omaosaluse tasu. Ostes välja 100-kroonise soodusravimi, maksab haigekassa inimese eest apteegile (100-50)x50%=25 EEK. Inimese enda kanda jääb aga omaosaluse tasu 50 EEK + 25 EEK (protsent, mida haigekassa ei hüvita), seega kokku 75 EEK, mille liiklusvigastuse korral hüvitab kindlustuselts.

Liiklusõnnetuses kannatanul tuleb nõude esitamiseks pöörduda õnnetuse põhjustanud juhi kindlustuseltsi kahjukäsitlus osakonda. Kui liikluskahju põhjustajal pole liikluskindlustuse lepingut sõlmitud, siis tuleb pöörduda Eesti Liikluskindlustuse Fondi poole. Kindlustuseltside üks kohustusi on tutvustada vajalikke seadusi kannatanutele. Missuguste dokumentide alusel ja kuidas, kellele ja kui palju hüvitist makstakse, selgitab liiklusekindluse seadusega ette nähtud korras välja kindlustuselts või Eesti Liikluskindlustuse Fond.
Eesti Haigekassa loodab, et käesolev info on teile kasulik nii kindlustatud isikutele kui ka tervisehoiuteenuse osutajale.

Eesti Haigekassa Harju osakond